致[保險公司全稱/社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱]：??

本人姓名：[XXX]，性別：[X]，身份證號：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，聯(lián)系電話：[XXX-XXXXXXX]，現(xiàn)居住地址：[XX省XX市XX區(qū)XX路XX號]。本人于[投保日期，如“20XX年X月X日”]通過[投保渠道，如“貴公司線上平臺/線下代理人/單位統(tǒng)一參保”]，投保了貴司（或社保部門）的[具體保險產(chǎn)品名稱，如“XX商業(yè)醫(yī)療保險（保單號：XXXXXX）”/“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”]，現(xiàn)因[簡要說明退保原因，例如：個人經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)整/已購買其他覆蓋更全面的保險計劃/重復(fù)參保需退重復(fù)部分/長期未使用且無續(xù)保需求/戶籍/工作地變更導(dǎo)致不再符合參保條件等，可根據(jù)實際情況調(diào)整]，經(jīng)慎重考慮，自愿申請解除上述醫(yī)療保險合同（或退出參保關(guān)系），終止保險權(quán)益。

為順利完成退保手續(xù)，本人承諾如下：

所提供的個人信息及退保原因真實、準(zhǔn)確，如有不實愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

已清楚知悉退?？赡墚a(chǎn)生的后果（如：商業(yè)保險退保后無法恢復(fù)保障、已繳納保費按合同約定規(guī)則退還（可能扣除手續(xù)費/已保障期間費用）；社保醫(yī)療退保后影響當(dāng)期及后續(xù)醫(yī)療費用報銷資格等），并自愿接受相關(guān)規(guī)則；

若涉及退款，本人指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：[XX銀行XX支行]，戶名：[與身份證一致的全名]，賬號：[銀行卡號]；

配合貴方完成退保所需的資料提交（如保單原件、身份證明復(fù)印件、繳費憑證等）及流程（如簽署解約文件、銀行賬戶驗證等）。

懇請貴方審核并協(xié)助辦理退保手續(xù)。如有需要補(bǔ)充的材料或進(jìn)一步說明，請通過以下方式聯(lián)系本人：[聯(lián)系電話/電子郵箱]。

此致

敬禮！

申請人（簽字/手印）：__________

申請日期：20XX年X月X日