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保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)都調(diào)查哪些依據(jù)?

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馬蜂君 2021-08-04 09:40:46

保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)主要調(diào)查下面幾點(diǎn):

1. 調(diào)查社保就診記錄

社保卡為個(gè)人卡,只要使用,個(gè)人所有的就醫(yī)和購藥情況都會(huì)被一一記錄,比如藥店購藥記錄、醫(yī)院門診或住院就診記錄。所以,建議醫(yī)保卡不要輕易外借!

2. 調(diào)查醫(yī)院就診記錄

保險(xiǎn)公司調(diào)查人員會(huì)排查就診醫(yī)院,甚至是當(dāng)?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄,根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況綜合分析判斷。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年;住院病歷的保存期不得少于30年.診所之病歷,應(yīng)指定適當(dāng)之場所及人員保管,并至少保存10年。”所以想隱瞞病史,瞞天過海,難度很大,畢竟保險(xiǎn)公司也不是吃素的。

3. 同業(yè)信息共享

各家保險(xiǎn)公司理賠之間大多互通有無,比如建立資源共享或者同業(yè)交流群,這樣可以減少一些工作量,提高調(diào)查效率。

此外,除了以上就診記錄的排查,可能還會(huì)面訪和賠案有關(guān)的人員,甚至是周圍的親朋好友;體檢機(jī)構(gòu)排查體檢報(bào)告;排查政府醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括衛(wèi)生站、計(jì)生委等,而調(diào)查人員可能是保險(xiǎn)公司核賠人員,也可能是外包第三方人員(保險(xiǎn)公估公司)。

一般來說,在理賠時(shí),對于保險(xiǎn)公司從醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司或相關(guān)組織單位, 就有關(guān)保險(xiǎn)事宜,查詢有關(guān)投保人及被保險(xiǎn)人的資料或索取其它有關(guān)證明文件是經(jīng)過投保人授權(quán)的。

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