最近又有一家保險公司因為拒賠上了熱搜。一個網(wǎng)友買了3家保險公司的產(chǎn)品，得了腸癌，去申請理賠。人保和平安都痛痛快快的賠錢了，一共賠了208萬。和諧健康卻拒賠了?？墒撬麄?nèi)齻€產(chǎn)品關(guān)于“惡性腫瘤”的定義一模一樣。為啥別人都賠，和諧健康就拒賠呢？理賠人員還說，如果不服，就去上訴吧。真是有點太囂張！其實，這個事啊，內(nèi)藏玄機。友邦、新華人壽、太平洋等公司，都因為類似的原因發(fā)生過拒賠。真相是啥？下面帶大家一起吃瓜。

咱們先來梳理一下事情的經(jīng)過。

被保險人陳浩（化名），46歲，福建福州人。陳先生很有福氣，有個危機意識特別強的妻子。陳太太從2006年開始給家人配置保險，截止到2020年，光陳先生身上，就至少有2份重疾險，一份防癌險了。今年5月份，陳先生去做了腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有一個小腫物。7月份，去做了切除手術(shù)，病理診斷結(jié)果顯示為：腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）,浸潤粘膜層至粘膜下層。

8月份，陳先生拿著病理診斷去找保險公司理賠。

人保和平安兩家保險公司都認(rèn)為，陳先生的病屬于直腸癌G1期，按照重疾的保額，給陳先生理賠了，一共賠了保額和醫(yī)藥費208萬。說實話，保額買的挺高的，陳太太真的有先見之明。不過，在和諧健康的理賠卻非常不順利。2014年8月，陳先生在和諧健康買了“和諧健康之尊定期防癌疾病保險”。首年保費1232元，保險期20年，保額20萬，癌癥確診賠20萬。不是說癌癥確診就賠嗎？這怎么確診了，還被拒賠了呢？和諧健康給出的拒賠理由是：不構(gòu)成理賠條件。說實話，誰得了癌癥后被拒賠，都很焦心。但是，光難受，光罵保險公司是沒用的。如果真該賠，咱得找到該賠的證據(jù)。

大家記住一個點。

得了病該不該賠，唯一的判斷標(biāo)準(zhǔn)是病情是否符合條款的規(guī)定。病情符合條款的定義，就一定應(yīng)該賠。病情不符合條款規(guī)定，那不賠也沒毛病。和諧健康之尊防癌險的條款里，是這樣寫的：

簡單來說，得了癌癥想拿到理賠款，必須滿足兩個條件：第一，惡性細胞浸潤和破壞周圍正常組織。第二，臨床診斷結(jié)果屬于《疾病有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（ICD-10）范圍。而和諧健康正是認(rèn)為，陳先生的病情不符合第一個條件。他的病理診斷里沒有“破壞周圍正常組織”的說法。

這種判斷對嗎？其實不太對。下面是腸壁的分層圖，大家可以看一下：

陳先生的腫瘤已經(jīng)從最上層的粘膜上皮層，浸潤到了粘膜下層。

有4層細胞都被攻擊了，保險公司卻說沒有正常組織被破壞？這顯然有點太摳字眼了。這就有點像，有人拿把刀戳進了你的肉里說：“你看，我手法特好，插的筆直，沒有亂晃刀把，所以你的手沒事”，真的太牽強了！實際上，浸潤深度已經(jīng)能表明惡性程度了。浸潤至粘膜下層，Ki67=2%，已經(jīng)是TNM分期為T1期的進展期癌了。光揪著診斷報告沒說“破壞周圍正常組織”，真有點不講理。

那么，我們再來看看第二個條件。陳先生的病在不在國際疾病分類ICD-10中呢？不在。但是，我認(rèn)為哪怕神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不在這個目錄內(nèi)，也該賠。為啥呢？因為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤雖然不在ICD-10中，但它在最新的腫瘤分類目錄ICD-0-3中。給大家科普一下疾病分類目錄ICD-10和ICD-0-3。簡單來說，ICD-10是個疾病族譜。所有的疾病都在里面，而且全球都認(rèn)它。在2007年設(shè)計重疾險疾病定義時，中保協(xié)會把這個族譜寫進了定義中，要求惡性腫瘤必須在ICD-10中?？删拖袢艘粯樱淮忠淮?，有家族壯大，就有家族衰落。疾病族譜也一樣，有疾病發(fā)展，也有疾病變得不再可怕。那么，像神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這種，之前不太嚴(yán)重，最近發(fā)展變快的疾病，就有點尷尬了。它在老版疾病分類ICD-10中，它不在惡性腫瘤目錄中?？稍谧钚碌哪[瘤族譜ICD-0-3中，已經(jīng)明明白白說它是癌了。

（在ICD-0-3中搜“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”，標(biāo)號3、6、9為惡性腫瘤）

那么，我們應(yīng)該以哪個為準(zhǔn)呢？健康險管理條例的第23條給了答案：

保險公司的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是大于合同約定的！所以，哪怕是以第二個理由拒賠，也站不住腳。

其實神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這個病，一直是重疾理賠的灰色地帶，很多保險公司都拒賠過。今年7月份，友邦就因為拒賠了這個病，“火”了一把。

被保險人被診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1，申請理賠被拒了。拒賠的理由也是說，這個病不在“惡性腫瘤”的范疇。泰康人壽、新華人壽、太平洋人壽也一樣，都因此拒賠過神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。但是，大家不要太擔(dān)心。就算被拒賠了，得走上訴這條路，勝訴的可能性也是非常大的。新華人壽和被保險人的一次理賠糾紛可以證明。住在吉林省前郭縣的王淑波女士，在2012年購買了新華人壽的吉祥至尊兩全險及附加重疾險。保險約定，如果王女士得了重疾，可以拿到10萬元的賠付?？墒窃?016年，王女士被吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院診斷為腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（直腸類癌）時，保險公司卻以“王女士的病情不構(gòu)成賠償條件”為由，拒絕了王女士的理賠申請。王女士當(dāng)然不服這個結(jié)果。買了保險，也一直按時按點的交著保費，該賠錢的時候，卻這一個說法，那一個說法了。王女士選擇了上訴。訴訟結(jié)果很理想。一審判決新華人壽該賠王女士10萬元的重疾保額，還得把2300元的案件受理費付了。

新華人壽不服一審結(jié)果，繼續(xù)上訴。不過，二審仍然被判應(yīng)該賠了。2300元的案件受理費，還得新華人壽交！

這樣因為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤拒賠，鬧上法院的案例特別多。絕大多數(shù)法院，最終都判了被保險人勝訴。所以，大家把心放在肚子里吧。就算得去法院起訴，大概率贏的還是咱們。

不過，要告訴大家一個壞消息。

新規(guī)落地、新產(chǎn)品一出，這事可就不一樣了。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)，在新規(guī)之后就不能按重疾來賠了！因為新規(guī)對這個模糊地帶，下了非常明確的定義。

簡單來說，新規(guī)把它踢出了重疾的范圍，劃到輕度惡性腫瘤里了。再得這個病，以后只能拿到輕癥賠付了。以前能拿到50萬的重疾賠付，新產(chǎn)品一出，最多只能拿15萬的輕癥理賠款。想想還是有點虧的。

當(dāng)然，已經(jīng)購買了舊定義產(chǎn)品的朋友，不必?fù)?dān)心。合同已經(jīng)簽訂，將來理賠會遵循目前的條款來賠付的。

最后，還是想跟大家說點心里話。

這次事件爆出之后，評論區(qū)全都是“中國保險這也不賠、那也不賠”、“保險都是騙人的”。但其實，整個新聞報道是有失偏頗的。記者花了大量的筆墨，通過大量頗有誘導(dǎo)性的標(biāo)題、語言，激起大家對于拒賠的怒火。成功沖上熱搜，收獲流量?？墒呛苊黠@，他沒有做專業(yè)調(diào)查，更未說清楚拒賠背后的條款爭議。對于我們普通投保人來說，單純的情緒宣泄其實毫無價值。了解背后的原理，傳播正確的維權(quán)方法，才是真正有擔(dān)當(dāng)?shù)拿襟w人，應(yīng)該去做的。熱鬧過后，可能有很多不明真相的讀者，因此對保險失去信心，放棄保障。當(dāng)他們真的遭遇不幸時，又會有誰來負(fù)責(zé)呢？

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