從1995年重疾險(xiǎn)進(jìn)入內(nèi)地市場(chǎng)到現(xiàn)在的25年時(shí)間里，我國(guó)的重疾險(xiǎn)已經(jīng)在保障方面已經(jīng)可以說(shuō)是非常完善了。
主要的保障內(nèi)容包括重疾、輕癥、中癥三個(gè)部分。
1.?重疾保障
現(xiàn)在重疾保障內(nèi)容包括：
【銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定必須包含且統(tǒng)一規(guī)定的25種】
【保險(xiǎn)公司自行定義的其他疾病】
銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的25種里，有6種最高發(fā)的核心重疾和19種高發(fā)重疾。
這25種重疾占了所有重疾理賠率的95%以上。
剩下的由保險(xiǎn)公司自行定義添加的重疾，無(wú)論有多少種，總的發(fā)病率和賠付概率都是非常低的。
所以重疾險(xiǎn)的重疾保障部分，是我們最能夠放心的。
會(huì)長(zhǎng)根據(jù)多家保險(xiǎn)公司2019年的理賠報(bào)告，總結(jié)出了不同人群的出險(xiǎn)概率最高的病種。
重大疾病險(xiǎn)的主要保障內(nèi)容就是重疾保障，我們購(gòu)買的保額也是針對(duì)重疾賠付的。
重疾基本賠付為100%保額。
但隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，逐漸有了各種各樣的“額外賠付”。
最常見(jiàn)的有以下三種：
特定疾病額外賠付一定比例
在規(guī)定保單年度或規(guī)定年齡前出出險(xiǎn)，額外賠付一定比例
保額增長(zhǎng)（比如晴天保保，每年保額增加基礎(chǔ)保額的15%，最多增長(zhǎng)5次；比如平安福上福，70歲前每賠付一次輕癥，重疾保額增加20%，最高可增加60%）
關(guān)于重疾，在會(huì)長(zhǎng)這么多年的從業(yè)經(jīng)歷中，最常見(jiàn)的就是對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)的誤解。
?重疾險(xiǎn)誤區(qū)——【確診即賠】
可能大家在聽(tīng)到重疾險(xiǎn)時(shí)，最簡(jiǎn)單的介紹就是“確診即賠”。
但其實(shí)這種說(shuō)法并不全面，“確診即賠”只是重疾險(xiǎn)賠付條件的一種。可能銷售人員為了讓你快速了解到重疾險(xiǎn)，在介紹的時(shí)候就只是簡(jiǎn)單概括一下。
重疾險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)有三種：確診即賠、實(shí)施了某種手術(shù)、達(dá)到了某種狀態(tài)。
就銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一規(guī)定的25重大疾病來(lái)說(shuō)，以三種不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠的病種分類如下：
確診即賠
最常見(jiàn)的確診即賠的重大疾病就是惡性腫瘤了，也就是我們常說(shuō)的癌癥。
常見(jiàn)的有胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等，還有白血?。ㄑ?、母細(xì)胞瘤這種沒(méi)有帶癌字的，也屬于惡性腫瘤。
我們來(lái)看保險(xiǎn)條款中關(guān)于惡性腫瘤的說(shuō)明：
癌癥的標(biāo)準(zhǔn)是非常清晰的，經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷、臨床診斷為惡性腫瘤的，就滿足賠付條件。
被除外的原位癌和其他幾種癌癥，都是極早期的的良性腫瘤，因?yàn)榧霸绨l(fā)現(xiàn)、及早治療，治愈率很高，花費(fèi)也并不那么天價(jià)，所以原位癌一般會(huì)被納入輕癥的保障范圍。
實(shí)施了某種手術(shù)
25種重疾中，有5種的賠付標(biāo)準(zhǔn)是“實(shí)施了約定的手術(shù)”。
就像文章開(kāi)篇說(shuō)過(guò)的塵肺病人，如果想要拿到重疾理賠，必須是實(shí)施了肺移植手術(shù)，才滿足合同約定。
還有比較典型常見(jiàn)的“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)”。
這三種疾病在重大疾病的條款中都會(huì)注明要求實(shí)施了開(kāi)胸手術(shù)才滿足條件。
推薦給大家一部紀(jì)錄片——《人間世》。
這部獲得第25屆上海電視節(jié)白玉蘭獎(jiǎng)最佳系列的紀(jì)錄片，9個(gè)攝制組在醫(yī)院蹲了一年半，鏡頭對(duì)準(zhǔn)了醫(yī)院里的人們最現(xiàn)實(shí)的一面。
《人間世》第二季，第四集，沈先生心臟上堵塞了3根血管，隨時(shí)可能發(fā)生心梗危及生命，唯一的解決方案就是盡快實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)，然后進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。
手術(shù)比較復(fù)雜，要從別處取出一截血管，在心臟堵塞的血管旁搭一座“橋梁”，手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血量比較大的情況，必須要有備用血。
但是由于血庫(kù)資源緊張，要把有限的血有限留給急診科，因此定好的手術(shù)延后了好幾周。
片中說(shuō)，此時(shí)沈先生的心臟就像一個(gè)定時(shí)炸彈。
情況比較緊急，手術(shù)不能再拖了。最后主刀醫(yī)生決定沒(méi)有條件就創(chuàng)造條件，只向血庫(kù)爭(zhēng)取了一袋血。這種情況下，只能依靠醫(yī)生的技術(shù)，盡量避免出血，降低用血需求。
并且決定把兩位需要手術(shù)的病人同時(shí)推進(jìn)手術(shù)室，如果沈先生手術(shù)順利沒(méi)有用到這袋血，那么就可以留給另一位病人。
最終徐先生的手術(shù)很成功，沒(méi)有用到備用血。
在沈先生做完開(kāi)胸手術(shù)后，是可以拿到重疾理賠的。
但是在等待手術(shù)的那段時(shí)間，無(wú)論情況多么危急，都不滿足理賠條件。
但就現(xiàn)在的臨床情況來(lái)看，有一部分程度較輕的病人是可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)治療的，也就是說(shuō)不用開(kāi)胸。
如果通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療，就不符合重疾中的“實(shí)施了開(kāi)胸手術(shù)”。
此時(shí)輕癥保障就非常有必要了：
可以看到輕癥中對(duì)這幾種疾病的說(shuō)明都是“非開(kāi)胸手術(shù)”。
達(dá)到某種狀態(tài)
25種重疾中，有17種是要“達(dá)到疾病約定狀態(tài)”才能理賠。
其中最常見(jiàn)的就是“腦中風(fēng)后遺癥”：
腦中風(fēng)后遺癥的條款就是非常典型的“達(dá)到了某種狀態(tài)”。
要求是在疾病確診180天后，仍遺留所列一種或一種以上的障礙，才能獲得重疾賠付。
也就是說(shuō)，只是確診了是不行的。
同樣的，大多數(shù)重疾險(xiǎn)的輕癥責(zé)任都包含了腦中風(fēng)后遺癥的輕癥狀態(tài)“輕度腦中風(fēng)”。
所以重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)絕不是簡(jiǎn)單的“確診即賠”，但無(wú)論是以上三種情況的哪一種，保險(xiǎn)合同中都是寫的非常清楚的。
2.?輕/中癥保障
在銀保監(jiān)會(huì)成立之前，在重疾有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之前，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)是比較混亂的。
當(dāng)時(shí)的重疾險(xiǎn)在人們心中的印象就是“保死不保生”。
就是理賠條件特別嚴(yán)苛，按照當(dāng)時(shí)的理賠要求來(lái)看，能拿到理賠款，基本都是人都快掛了的狀態(tài)。
那這樣不行啊，跟重疾險(xiǎn)的創(chuàng)立初衷對(duì)不上啊，重疾險(xiǎn)這筆錢應(yīng)該是“為了活下去做努力”的。
所以為了規(guī)范市場(chǎng)，遏制保險(xiǎn)市場(chǎng)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，讓重疾險(xiǎn)發(fā)揮它應(yīng)有的作用。
國(guó)家成立了保監(jiān)會(huì)（后與銀監(jiān)會(huì)合并），然后統(tǒng)一了25種最高發(fā)的重大疾病。
但既然叫做“重大疾病保險(xiǎn)”，自然是不能什么都賠，不然重疾險(xiǎn)就賠穿了。
保險(xiǎn)公司就研究出了折中的辦法，那就是“中癥和輕癥”。
輕癥和中癥，大多是重大疾病所對(duì)應(yīng)的早期癥狀階段，或者是還未達(dá)到重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)的階段。
比如，輕癥中的“原位癌”，就是還未發(fā)展為“惡性腫瘤”的階段。
比如，重疾中的“腦中風(fēng)后遺癥”，有的公司在輕癥中設(shè)置了“輕度腦中風(fēng)后遺癥”，有的公司在中癥中設(shè)置了“中度腦中風(fēng)后遺癥”，其實(shí)就是還未達(dá)到重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的狀態(tài)。。
在挑選輕中癥責(zé)任的時(shí)候，要注意一下高發(fā)輕癥的覆蓋情況和賠付比例。
【高發(fā)輕癥】
目前市場(chǎng)上的產(chǎn)品，輕癥保障都是各家保險(xiǎn)公司自己定的。
因?yàn)檫€沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求。
銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一要求的25種重大疾病占了所有重疾理賠的95%以上，那么它們所對(duì)應(yīng)的輕癥自然也是高發(fā)的。
關(guān)于高發(fā)輕癥，沒(méi)有官方數(shù)據(jù)，也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。
現(xiàn)在大家了解到的9種、11種或者12種高發(fā)輕癥，都是根據(jù)市場(chǎng)情況，以及各家保險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)，行業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)。
大家在挑選輕癥的時(shí)候，可以參考這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
【輕癥賠付比例】
現(xiàn)在重疾險(xiǎn)中的輕中癥保障大多數(shù)都是不分組多次賠付的。
輕癥賠付次數(shù)在3次左右，賠付比例從最少20%到最高45%不等。
也可能是逐次遞增，比如第一次賠付30%，第二次賠付40%，第三次賠付45%。
輕癥第一次和第二次的賠付比例是最值得關(guān)注的。
雖然是輕癥，但罹患多次的可能性也是不大的，如果復(fù)發(fā)，大概率就變成中癥或重疾了。
所以輕癥賠付比例不要看最高，要看首次賠付比例是多少。
【中癥賠付比例】
中癥賠付次數(shù)大部分都是2次。
目前中癥的賠付比例在50%-60%左右，也可能像前面的輕癥一樣逐次遞增。
跟輕癥一樣，多次賠付，第一次賠付比例比較重要。
中癥其實(shí)就是介于輕癥和重疾之間的一種狀態(tài)。
甚至現(xiàn)在有些中癥是從輕癥中抽出來(lái)的一些賠付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高的病種。
不可否認(rèn)，把一些疾病納入中癥，消費(fèi)者能夠得到更高比例的賠付。
但如果因?yàn)橛兄邪Y保障，導(dǎo)致產(chǎn)品的價(jià)格增加了10%以上，那么這項(xiàng)中癥保障是否值得，就要考慮一下了。
3.重疾新規(guī)的變化和新標(biāo)準(zhǔn)
今年3月份，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》修訂版（征集意見(jiàn)稿）。
這是繼2007年之后，時(shí)隔13年進(jìn)行的第二次調(diào)整。
一直到6月份，發(fā)布了修訂版征求意見(jiàn)稿的第二版。
在第一版發(fā)布后，引起了不少關(guān)注和爭(zhēng)議，第二版相當(dāng)于在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整和改善。
目前暫定的新規(guī)中：
原來(lái)的25種統(tǒng)一規(guī)定的重大疾病，變?yōu)榱?8種（新增三種）。這28種重疾都是理賠概率最高的，占了所有重疾賠付的95%以上；
新增三種統(tǒng)一定義的輕癥（原版沒(méi)有輕癥），賠付比例最高30%；
甲狀腺癌分級(jí)賠付，TNM1級(jí)以上的按照重疾賠付，TNM1級(jí)以下的按照輕癥賠付（原版不分級(jí)）；
原位癌剔出保障范圍（原版為輕癥）；
以下是28種重疾的統(tǒng)一定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)：
3種輕癥的統(tǒng)一定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)：
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