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商業(yè)醫(yī)療保險的報銷跟社保有交叉嗎?是如何報銷的?

商業(yè)性住院醫(yī)療保險只是做為社保醫(yī)療保險的一種補充方式,不同保險公司的住院醫(yī)療均有不同益處,文章將以廣州地區(qū)來舉例說明。

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一、社保醫(yī)療保險受益

1、門診報銷

有資格享受人群:

凡在廣州參加城市職工基本醫(yī)療保險人員;城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險人員;外來從業(yè)人員醫(yī)療保險人員,都有資格享受門診醫(yī)療費報銷。

a、報銷比例:

在社區(qū)服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)或指定基層醫(yī)療機構(gòu)看病,在職職工和退休人員,可報銷65%。靈活就業(yè)人員和外來從業(yè)人員報銷55%。其他醫(yī)療機構(gòu),前者報銷50%,后者報銷40%。

每月報銷限額: 300元。

長期異地就醫(yī)人員:

1)在職職工,以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費工資為基數(shù),按每人每月2%包干。

2)退休人員,以本市上年度單位職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%包干支付。

b、門診統(tǒng)籌基金從個人醫(yī)療帳中劃扣標(biāo)準(zhǔn):

參加城鎮(zhèn)職工職工基本醫(yī)療保險人員:

在職職工:按繳費基數(shù),按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn),從其個人的醫(yī)療賬戶中劃扣。

3780×60%×1%=22.68

退休人員:以單位職工月平均為基數(shù),按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)從其個人賬戶中劃扣。

3780×1%=37.8元

靈活就業(yè)人員:(月繳161元)按月平工資1%標(biāo)準(zhǔn),從繳納的醫(yī)療保險費中撥轉(zhuǎn)。

外來人員:按月平工資0.7%的標(biāo)準(zhǔn),從其繳納的醫(yī)療保險費中撥轉(zhuǎn)。?

等于用上面的額度換取每月最高300元的報銷。?

2、住院報銷:

起付標(biāo)準(zhǔn):一級醫(yī)院500元; 二級醫(yī)院1000元,三級醫(yī)院2000元。

報銷比例:一級醫(yī)院報90%; 二級醫(yī)院報85%; 三級醫(yī)院報80%。

報銷額度:

一年住院累計的報銷最高額度為上年度在崗職工的平均工資×48個月。據(jù)《醫(yī)改方案》,今年內(nèi)將實施最高限額72個月。

如取60%作為繳費基數(shù),3780×60%×48=108864元.

取100%為繳費基數(shù), 3780×48=181440元。

二、醫(yī)保是如何報銷

首先,醫(yī)保報銷范圍:如三甲醫(yī)院為例,重大疾病15萬封頂,普通住院醫(yī)療2000元到75888元之間能報銷80%。

再次,自付范圍:一般12000元的住院費用,保守估計自費藥在2000左右

所以,那12000元的醫(yī)療費,6400元是由社保報銷了,剩下的5600元就是自己支付了。

那么這6400元又是如何報銷回來的呢,12000元-2000元(三甲醫(yī)院起付線)=10000元-2000元(自費藥)=8000元

8000元*80%=6400元

幸好在她購買了商業(yè)保險住院醫(yī)療險,剩余的5600元再拿到保險公司報銷.這次住院的12000元,自己付出的部分就是自費藥2000元.社保+商業(yè)保險總共報銷回來10000元.

另外,有社保的,社保報銷完,再拿分割單到保險公司報銷剩余的保險費,社保有起付線(三甲醫(yī)院2000,二甲醫(yī)院1000,一甲醫(yī)院500)

如果沒有社保的,直接購買了商業(yè)保險的,如上面案例12000一次住院費用,報銷的比例是,(總費用12000-自費藥2000)*80%=8000

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