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買了全險,保險理賠只賠一半?

  保險公司能和其他人發(fā)生官司的基本就是保險理賠這一系列案件了,今天我們就來講講這一個案例。去年,海陽的小王購買了一輛江淮廂貨,搞貨物運輸,在買車時投了某保險公司車輛全險,幾個月后出了交通事故,撞傷一名男子,先后支付傷者6萬余元醫(yī)療費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費等,可是走到保險理賠階段,保險公司只給賠付了3萬余元,剩下的錢一直拖著未理賠。

理賠

  深夜撞傷路人, ?支付各種費用6萬余元

  “我2018年1月購買的這輛江淮廂貨,當(dāng)時因買車貸款方便,在4S店推薦下,投了某保險公司的車輛全險?!毙⊥跽f,廂貨購買幾個月后,2018年6月的一天深夜,小王雇的司機駕駛這輛廂貨,行駛在海陽行村公路上,撞傷一名男子,該男子頭部、腳部受傷,被送進了海陽人民醫(yī)院。

  事故發(fā)生后,交警認定小王車輛負全責(zé),小王和妻子積極配合,不僅墊付了傷者在醫(yī)院的全部醫(yī)療費,而且了解到傷者在萊陽農(nóng)村生活,有一些智障,家里還有母親,精神不太好,是村里的五保戶,多年來,該男子靠耕種一小塊口糧地養(yǎng)活母親,生活困難。于是,小王在該男子住院40余天期間,支付給了他營養(yǎng)費(飯費等),并且專門聘請2名專業(yè)護理人員,24小時陪護,1名護工一天的護理費為280元。

  該傷者出院時,其所在村的村委主任找小王說,傷者家庭困難,其母親又是特殊情況,傷者住院和出院一段時間內(nèi)也不能干活、種地了,要求給一部分誤工費。為此,小王又支付給了傷者8000元誤工費。

  “傷者入院,我計算了一下共計支付醫(yī)療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費總計6萬余元,本想自己的車都購買了全險,之后保險公司能全部理賠給我,然而,當(dāng)我在辦理保險理賠手續(xù)時,保險公司卻只賠付了3萬余元,其中包括傷者的醫(yī)療費、護理費(護理費按照每人每天幾十元理賠)和一部分拖車費,而對于小王支付的8000元誤工費一分沒有理賠。

  只理賠3萬余元,還有2萬多未賠付

  小王有2萬多元未賠付下來,他為此多次找到保險公司詢問情況,保險公司說,護理費需要小王提供護工人員的護工證和相關(guān)資質(zhì),否則不能按照小王給予的每人每天280元的標準理賠;而關(guān)于誤工費,保險公司認為傷者屬于智障人士,又沒有工作,也就不存在誤工費之說,同時也讓他出具傷者誤工相關(guān)證明。小王之后到傷者所在村委開了一份傷者仍具有勞動能力的證明,并且到雇護工的公司(單位)索要護工證,但他了解到,護工這個行業(yè)根本沒有什么護工證,但是能提供護工專業(yè)護理培訓(xùn)的證明,并給打印了護工收費明細和護工費收據(jù)。但是報給保險公司,等了近一年,兩筆款遲遲沒有批復(fù)下來。再詢問保險公司,對方答復(fù)說,村委和雇護工的公司(單位)出具的證明不好用,走不了保險公司的理賠程序,如果小王存異議,可直接起訴保險公司。

  “我久等保險公司無果,無奈求助‘老于幫辦’欄目,希望小編幫助聯(lián)系一下保險公司看看是什么原因,這部分理賠款遲遲批不下來?要怎么維權(quán)?”小王說。

  我保險公司:理賠申報有嚴格行業(yè)標準

  小編為此首先采訪了該保險(海陽)公司相關(guān)理賠人員,理賠員介紹,去年是他幫助小王辦理了相關(guān)理賠手續(xù),小王在理賠單上是簽過字的(對理賠表示認可),之后保險公司才將3萬余元理賠款打到了小王賬戶上。小王當(dāng)時申報理賠,提交的村委、雇護工的公司(單位)證明、材料,他也按照流程提交上去了,但是上級保險公司稱不符合相關(guān)理賠條件,于是一直未理賠,他當(dāng)時也向小王說明了情況。理賠員表示,如果小王對理賠金額存有異議,可以走法律程序。同時,理賠員還向小編提供了該保險公司上一級(煙臺)公司聯(lián)系方式。

  隨后,小編又聯(lián)系上了(煙臺)公司相關(guān)負責(zé)人員,負責(zé)人員告訴小編,自己對小王理賠的事情知情,相差的2萬余元理賠款遲遲未理賠,主要原因還是小王提供的證明、手續(xù)不符合相關(guān)理賠條件。一方面,關(guān)于誤工費。傷者所在村委的證明、沒有法律效力(不符合理賠規(guī)定),無法走流程向上一級公司申報。如果小王要申報這筆誤工費,需要提供傷者所在工作單位出具的誤工證明(具有法律效力),注明耽誤天數(shù)和具體的數(shù)額等,以便于保險公司根據(jù)行業(yè)理賠標準,核實理賠。另一方面,關(guān)于護理費。該負責(zé)人員說,傷者入院后聘請護工人員理賠一般有兩個標準。如果小王聘請的是專業(yè)護工,提出按照專業(yè)護工標準理賠(理賠標準和金額高),需要出具護工證和相關(guān)人員資質(zhì);如果聘請的是親屬、朋友幫助照顧(理賠標準金額低),保險公司會按照這種情況,核對行業(yè)標準賠付。目前,小王申報2個護工都是專業(yè)護工,每人每天護理費為280元,但是又提供不出相關(guān)護工證和資質(zhì),保險公司無法進行核實理賠,也走不了申報流程。

  該負責(zé)人員表示,小王如果對理賠申報不明白或有異議,可以直接到他們保險(煙臺)公司當(dāng)面咨詢,公司會幫助打出詳細的理賠單,一項項向他做好解釋工作,看看能否補齊相關(guān)申辦手續(xù),雙方實在協(xié)商不成,也只能通過法律訴訟途徑解決。

  律師:可做精神、司法鑒定

  針對小王遇到的問題,小編專門咨詢了“幫辦”律師——山東同濟律師事務(wù)所王智光。王律師分析說,保險公司在理賠每一筆理賠款時,確實有著非常嚴格的申報流程,需要小王配合提供相關(guān)證明、申報材料。該傷者所在的村委出具的證明,的確不能作為誤工理賠申報證明,因為村委不是傷者用工單位,同時,村委也不是專業(yè)傷殘、精神病司法鑒定機構(gòu),其開具的證明沒有法律效力。王律師說,如果傷者是一名智障患者,需要了解傷者傷殘等級,是否領(lǐng)取了國家傷殘金,如果領(lǐng)取傷殘金,就不能申請誤工費;如果傷者傷殘等級不夠,未享受到國家傷殘金,則需要小王帶著傷者到專業(yè)精神病鑒定機構(gòu)(煙臺市精神疾病司法鑒定所),開具權(quán)威的證明,一方面,證明傷者有無勞動能力,是否應(yīng)當(dāng)賠償相關(guān)誤工費,一方面,科學(xué)鑒定出誤工費應(yīng)當(dāng)理賠多少?

  關(guān)于護理費,王律師認為,如果小王雇護工的公司(單位)出具的相關(guān)證明不符合保險理賠程序、標準,小王可以到煙臺市司法鑒定中心做出科學(xué)的司法鑒定,鑒定:傷者發(fā)生交通事故后,是否需要聘請護工?聘請幾個護工?護工費支付標準是多少?以便小王與保險公司就理賠達不成一致時,訴訟到法院,作為重要憑證,來維護相關(guān)合法權(quán)益。

本文轉(zhuǎn)自:米保險-買了全險,保險理賠只賠一半?

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