短期人身意外傷害保險方案3—保險條款

紫金財產(chǎn)保險股份有限公司 附加個人意外傷害醫(yī)療保險（互聯(lián)網(wǎng)專屬 2022 版 A 款）條款

注冊編號：C00013732522021122843243

第一部分

總則

第一條 合同構(gòu)成

本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）附加于多種互聯(lián)網(wǎng)人身保險合同（以下簡稱“主合同”）上，由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證、批單，以及與本附加合同有關(guān)的投保文件、合法有效聲明和其他書面文件共同構(gòu)成。凡涉及本附加合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。本附加合同與主合同相抵觸之處，以本附加合同為準；本附加合同未盡事宜，以主合同條款規(guī)定為準。

主合同效力終止，本附加合同效力亦同時終止；主合同無效，本附加合同亦無效。

第二條 合同的成立

本附加合同由主合同的投保人提出申請，經(jīng)本公司同意而訂立。投保人提出保險申請，經(jīng)本公司同意承保，本附加合同成立。

第三條 投保范圍

本附加合同的投保范圍與主合同一致。

第四條 受益人

除另有約定外，本附加合同的受益人與主合同的受益人一致。

第二部分

保障內(nèi)容

第五條 保險金額

本附加合同保險金額由投保人在投保時與本公司約定并在保險單或批注上載明。

第六條 保險責任

在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害，在本附加合同約定的醫(yī)療機構(gòu)接受治療的，本公司對被保險人自事故發(fā)生之日起 180 日內(nèi)發(fā)生的，需個人支付的符合社會基本醫(yī)療保險支付范圍的、合理且必要的醫(yī)療費用，按照本附加合同的約定給付意外醫(yī)療保險金。

對于上述費用，本公司對于被保險人需個人支付的、合理且必要的金額，在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進行賠付。本公司累計給付之和以本附加合同約定的意外醫(yī)療保險金的保險金額為限，被保險人一次或多次因意外傷害進行治療，累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限。當本公司累計給付金額達到本項保險金額時，本公司對被保險人的保險責任終止。本公司在本附加合同保險責任范圍內(nèi)給付意外醫(yī)療保險金，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責任承擔方、本公司在內(nèi)的任何保險機構(gòu)）獲得補償，本公司在扣除其他途徑已獲得的補償后，對于剩余部分費用根據(jù)本附加合同約定在該被保險人的各項醫(yī)療保險金額的限額內(nèi)按照本附加合同約定的免賠額和給付比例給付意外醫(yī)療保險金。

除另有約定外，意外醫(yī)療保險金每次免賠額為人民幣一百元，給付比例為90%。具體以保單約定為準。

被保險人以未參加社會醫(yī)療保險身份投保，給付比例以保單約定為準；被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，并以社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，給付比例以保單約定為準；被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但并未以社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，給付比例為保單約定比例×90%。

第七條 責任免除

存在下列情況之一，導(dǎo)致被保險人醫(yī)療費用支出的，本公司不承擔保險金給付責任：

（一）投保人對被保險人的故意殺害、傷害；

（二）被保險人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施；

（三）被保險人毆斗、自殺、故意自傷或因受酒精、毒品及管制藥物的影響；

（四）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動車交通工具；

（五）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（六）被保險人因精神疾患；

（七）被保險人流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏；

（八）被保險人接受整容手術(shù)或者其他內(nèi)、外科等醫(yī)療過程中導(dǎo)致的醫(yī)療事故或者醫(yī)療意外；

（九）被保險人因預(yù)防、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十）除另有約定外，當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理部門規(guī)定的自費醫(yī)療費用；

（十一）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

（十二）被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV 陽性）期間；

（十三）被保險人從事或參與恐怖主義活動、邪教組織活動；

（十四）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；

（十五）核爆炸、核輻射或者核污染；

（十六）保單載明的投保人與本公司雙方約定的其他情形。

第八條 保險期間與續(xù)保

本附加合同的保險期間為一年或一年以下，自本附加合同生效日的零時起到本附加合同滿期日的二十四時止，并在保險單或批注上載明。

本附加合同為不保證續(xù)保合同。保險期間屆滿，在本產(chǎn)品正常銷售的情況下，投保人需要重新向本公司申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)本公司審核同意，交納保險費，獲得新

的保險合同。

當發(fā)生下列情形之一的，本附加合同不再接受續(xù)保：

1.被保險人身故；

2.本附加合同在投保人申請續(xù)保時已因其他條款所列情況而導(dǎo)致效力終止；

3.投保人或被保險人不如實告知、欺詐等不符合續(xù)保條件的情形；

4.本產(chǎn)品停售。

第三部分 投保人/被保險人義務(wù)

第九條 保險費的交納

本附加合同的保險費，以及交費方式由投保人和本公司約定，并在保險單或批注上載明。

本附加合同有效期內(nèi)，投保人應(yīng)在本附加合同上載明的保險費到期日向本公司交納應(yīng)交的保險費。

第十條 如實告知

本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當如實告知。

如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，本公司有權(quán)解除本附加合同。

如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于解除本附加合同前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于解除本附加合同前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。

本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除本附加合同；發(fā)生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。

第十一條

職業(yè)或工種的變更

被保險人變更其職業(yè)或工種時，投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書面形式通知本公司。若被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司對該被保險人所負保險責任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期保費。被保險人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險事故的，且被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司不承擔給付保險金的責任，并自其職業(yè)或工種變更之日起，按日計算退還未滿期保險費，本附加合同終止。

第十二條

年齡確定與錯誤處理

（一）被保險人的年齡以周歲計算。

（二）投保人在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：

1．投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本附加合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)解除合同，并向投保人退還該被保險人的未滿期保險費。

2．投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例給付。

3．投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，本公司會將多收的保險費無息退還給投保人。

第十三條

聯(lián)系方式地址變更

投保人的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知本公司，投保人未以書面形式或雙方認可的其他形式通知的，本公司按本附加合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達給投保人。

第十四條

保險事故通知

投保人、被保險人或受益人應(yīng)當在知道保險事故后10日內(nèi)通知本公司。

如果投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其它途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

第四部分

保險金申請與給付

第十五條

保險金申請

保險金申請人應(yīng)填寫保險金給付申請書，并向本公司提供以下證明和資料原件：

1.申請人的證明材料、保險單或其它保險憑證；

2.被保險人的有效身份證件；

3.由本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療診斷書、出院小結(jié)、醫(yī)療原始收費憑證、醫(yī)療費用明細；

4.其它與確定保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和資料 ；若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。

保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件，如投保人與本公司對需提供證明、資料有其它約定的按約定執(zhí)行。申請的證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。

第十六條

保險金給付

本公司在收到保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。

對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。

本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。

對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

第五部分

釋義

第十七條

釋義

【本公司】指紫金財產(chǎn)保險股份有限公司。

【醫(yī)療機構(gòu)】指本公司與投保人約定的定點醫(yī)院；未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院的普通部，但前述醫(yī)院并不包括觀察室、特需醫(yī)療、國際醫(yī)療、聯(lián)合病房、聯(lián)合醫(yī)院、康復(fù)病房和干部病房，也不包括以下或類似醫(yī)療機構(gòu)：

（1）精神病院，精神心理治療中心；

（2）老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心或戒酒中心；

（3）健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。

【醫(yī)療費用】除另有約定外，指符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險支付范圍（不包括自費和部分自費項目及藥品）規(guī)定的醫(yī)療費用。包括床位費、手術(shù)費、藥費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、救護車費。

（一）床位費

指住院期間使用的醫(yī)院床位（不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床）的費用。

（二）手術(shù)費

手術(shù)指被保險人因疾病或意外事故住院后，為治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復(fù)性手術(shù)。

手術(shù)費指當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費用。包括手術(shù)室費、麻醉費、手術(shù)監(jiān)測費、手術(shù)輔助費、材料費、一次性用品費、術(shù)中用藥費、手術(shù)設(shè)備費。

（三）藥費指當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費用。

（四）治療費

指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費。

（五）護理費

指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護理等級確定的費用，包括護工費、消毒費、換藥費、陪人費、煎藥費、烤火費。

（六）檢查檢驗費

指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的醫(yī)療費用，包括醫(yī)處費、診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內(nèi)窺鏡費、肺功能儀費、分子生化費和血、尿、便常規(guī)檢查費。

（七）特殊檢查治療費

包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費用檢查治療項目費。

（八）救護車費

指為搶救生命由急救中心派出的救護車費用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費。

【意外傷害】指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

【醫(yī)療事故】按照國務(wù)院現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定確定。

【潛水】指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

【攀巖運動】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

【武術(shù)比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。

【探險活動】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

【特技】指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。

【艾滋病病毒】【艾滋病】感染艾滋病病毒或患艾滋?。喊滩〔《局溉祟惷庖呷毕莶《?，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

【無有效駕駛證】被保險人存在下列情形之一者：

（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；

（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符；

（3）實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車，實習(xí)期內(nèi)駕駛的機動車牽引掛車；

（4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車；

（5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；

（6）依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。

【無有效行駛證】指下列情形之一：

（1）機動車被依法注銷登記的；

（2）無公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具；

（3）未在規(guī)定檢驗期限內(nèi)進行機動車安全技術(shù)檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。

【保險金申請人】指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權(quán)的其他自然人。

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