最近，朋友發(fā)生了交通意外，向保險公司申請理賠后卻被拒賠了。朋友一邊痛斥保險都是騙人的，一邊向我打聽要怎么維權(quán)，但當我問他買的是什么產(chǎn)品時，朋友卻說不出來了...這就是很多人的現(xiàn)狀：花了很多錢買保險，卻不清楚買的是什么，出了事也不知道能不能賠。今天就通過一篇文章，讓大家輕松讀懂保險理賠
一、關(guān)于理賠，這些說法都是錯的
保險是一種“看不見摸不著”的商品，從買保險到真正理賠可能中間會相隔幾十年，所以老百姓普遍對保險理賠存在不少誤區(qū)。
誤區(qū) 1：只要買了保險，什么都能賠
有的人不知道保險種類很多，更不知道不同險種保障的東西是不一樣的。他們以為只要買了保險，就什么都能賠。
可能大家很難想象到，經(jīng)常有人會拿著重疾險的合同，問感冒發(fā)燒住院能報銷多少錢？
其實，保險還真不是萬能的。
誤區(qū) 2：保險公司靠拒賠賺錢
也有人會覺得：保險公司不就是靠收保費嗎，賠得多了，不就賺得少了嗎？
對于這種想法，深藍君也表示理解，畢竟隔行如隔山。
而實際上，保險產(chǎn)品在定價時就已經(jīng)根據(jù)發(fā)病率、死亡率等大數(shù)據(jù)，大概估算出將來會有多少人出險，需要理賠多少錢。對保險公司來說，理賠是再正常不過的事。
在我交的保費，保險公司怎么花？這篇文章中，我也提到過：保險公司的主要利潤來源，是保費的投資收益，而不是靠拒賠賺錢。
誤區(qū) 3：小公司理賠會耍賴
雖然深藍君一直認為，能成立保險公司的，背后都是實力雄厚的大財團，根本就沒有“小保險公司”，但仍然有不少人覺得，自己沒聽說過的公司理賠會不靠譜。
有數(shù)據(jù)，有真相。我們看看 2018 年的理賠年報：
從圖中可以看出，無論是國壽平安這種大公司，還是大家沒聽說過的小公司（例如復(fù)星、吉祥），獲賠率基本都能達到 97% 以上，理賠時效也沒有明顯的差別。
而且《保險法》對理賠也有嚴格要求：第二十三條 保險公司應(yīng)當及時核定理賠申請，情況復(fù)雜的應(yīng)在三十日內(nèi)做出核定，否則應(yīng)當賠償被保人或受益人的損失。
因此，保險是一個關(guān)乎國計民生的行業(yè)，受到國家強有力的監(jiān)管，保險理賠是非常安全可靠的，大家可以放心購買。
二、輕松3步，讀懂理賠
既然保險是安全可靠的，為什么還是有很多人認為保險理賠很難呢？如何才能避免踩坑？
下面深藍君就帶著大家，輕松 3 步，讀懂理賠。
第一步：確認投保險種
保險不是萬能的，每種保險的作用都不一樣，如果不了解自己買的是什么險種，理賠時就會沒有方向。
直接說結(jié)論：意外險、醫(yī)療險、重疾險、壽險，每個險種的保障范圍都是不同的，誰都不能代替誰，也不能說誰一定比誰更重要，這也是深藍君一直強調(diào) 保險是一個組合 的原因。
第二步：確認產(chǎn)品保障范圍
在確認險種后，我們還要看清楚自己所買產(chǎn)品的具體保障范圍。因為就算都是重疾險，不同公司的產(chǎn)品也有不少差別。
1、重疾險保什么？
重疾險的保障范圍非常清晰，以條款中的疾病定義為準，什么疾病屬于重疾，疾病達到什么程度能賠，都會寫得一清二楚。
目前市面上 99% 的重疾險都包含 25 種法定重疾，各家公司的理賠標準基本上是一模一樣的，這些病種能占到 95% 的重疾險理賠。
但是國家對于輕癥（點擊了解）是沒有統(tǒng)一標準的，各家公司的保障范圍差異不少。
前段時間，某世界 500 強保險公司的拒賠事件在網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚。
客戶因為心臟病在醫(yī)院做了冠狀動脈介入術(shù)，理賠時卻被保險公司拒賠了，理由是該公司只保障需要開胸的 冠狀動脈搭橋手術(shù)，而不保障微創(chuàng)的 冠狀動脈介入術(shù)。
因此，建議大家要關(guān)注自己的重疾險是否包含高發(fā)輕癥。如果你有一定的醫(yī)學知識，也可以研究各家公司對同一個病種的理賠差異。
2、醫(yī)療險保什么？
前段時間深藍君的朋友在醫(yī)院做了痔瘡手術(shù)，前后花費了好幾萬塊，可是在申請理賠時卻被告知：私立醫(yī)院不在保障范圍內(nèi)……
因此，在使用醫(yī)療險時，大家一定要重點關(guān)注以下保障范圍：
醫(yī)院范圍：只能報公立，還是私立也可以？對醫(yī)院等級有要求嗎？
門診住院：如果你買的是住院醫(yī)療險，看門診也是無法報銷的。
病房類型：大部分的醫(yī)療險不能報銷特需部、國際部這種高級病房。
報銷范圍：可報銷費用是否限定在醫(yī)保目錄內(nèi)？目錄外費用能報嗎？
在確認符合保障范圍后，就可以根據(jù)具體的理賠規(guī)則（免賠額、賠付比例等）來進行報銷，在一文讀懂醫(yī)療險可以了解詳情。
3、意外險保什么？
保險中的“意外”和大家日常理解的意外有點不同。意外險的理賠，關(guān)鍵在于判斷事故是否符合意外的定義：外來的、突發(fā)的、非疾病的、非本意的。
常見的交通事故、游泳溺水、觸電、燒傷燙傷、摔傷、高空墜物等都是滿足意外定義的，都可以通過意外險來獲得賠付。
而猝死、中暑、高原反應(yīng)屬于疾病，跳樓自殺、故意自殘不符合“非本意”，這些情況都是無法拿到理賠的。
如果發(fā)生了意外，最終導(dǎo)致 身故或者殘疾，那就可以獲得賠償。
其中，意外身故是一次性賠付的，買100萬保額就賠 100 萬，而意外殘疾按具體殘疾等級賠付 10-100 萬。
關(guān)于意外險，點擊這里可以了解到更詳細的分析。
4、壽險保什么？
意外險只保障意外身故，但是，壽險是不區(qū)分身故原因的，意外身故、疾病身故，甚至兩年后自殺都可以賠。
和意外險一樣的是，壽險也是一次性賠付，買 100 萬保額就賠 100 萬。在我最喜歡的保險中，我已經(jīng)講得非常清楚了。
第三步：確認哪些不賠
除了要看保險保什么，我們還要看不保什么。下表是我總結(jié)的常見免責條款：
如圖所示，除了通用的免責條款，各個險種還會有一些特定的免責。在 如何看懂免責條款 中，我也做過更加系統(tǒng)和詳細的分析。
建議，大家有空可以多看看條款。
其實，每份保險什么情況能賠，什么情況不能賠，條款都寫得很清楚，和保險公司品牌大不大、價格貴不貴、你認不認識熟人，都沒有關(guān)系。
三、踏實3步，實操理賠
買保險并不是為了拿理賠，可是萬一真的出險了，到時候要怎么處理呢？
建議你仔細了解下面的流程，做到事前心里有數(shù)，不至于遇事時慌忙錯亂。
步驟 1：出險報案
報案是為了讓保險公司盡快核實保險事故，也方便大家更快拿到理賠金。
很多產(chǎn)品條款都會規(guī)定，出險后 10 日內(nèi)要報案，但也不是硬性要求。《保險法》也有規(guī)定，壽險的索賠時效是 5 年，重疾、醫(yī)療、意外是 2 年。
在報案時，我們最好提前準備好保險合同、被保險人身份信息、事故的起因經(jīng)過結(jié)果等相關(guān)資料，提高報案的效率。
另外，保險公司的報案渠道有很多種，包括：
客服電話
官方 APP
官方公眾號
線下代理人
再次提醒大家，萬一出險了要盡快報案，積極配合保險公司準備理賠資料。
步驟 2：準備理賠資料
報案后保險公司會有專人指導(dǎo)收集資料，下面的表格也整理了主要的理賠資料，供大家參考。
近年來，為了優(yōu)化客戶理賠體驗，很多公司都可以在線提交理賠資料了。
在理賠案例：從住院到打款，那驚心動魄的32天中，我的朋友通過保險公司 APP 申請理賠，全程沒有代理人協(xié)助，最終也順利拿到了 30 萬重疾理賠。
步驟 3：保險公司審核
資料齊全后，就會提交給保險公司的審核人員。對于簡單案件，只要符合標準就可以進入核算，一般幾天內(nèi)就會打款。
如果保險公司對理賠存在異議，則會進入如下兩個環(huán)節(jié)：
協(xié)談：保險公司針對賠不賠，賠多少等問題和被保人溝通，無法達成一致則轉(zhuǎn)入調(diào)查流程。
調(diào)查：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，再次和被保人進行溝通。如果仍無法達成一致，那么后續(xù)就可能需要通過法律途徑來解決。
總而言之，理賠是根據(jù)產(chǎn)品條款、相關(guān)醫(yī)學法律指引、公司操作指南來進行的。
對保險公司和理賠人員來說，理賠只是每天都在按照流程執(zhí)行的工作，只要符合理賠要求，是沒有理由不賠的。
四、常見理賠問題答疑
在搞清楚理賠的條款和流程后，可能很多人還會有一些疑問，這里也總結(jié)了幾條大家問得比較多的問題：
1、買了多份保險，理賠時會相互影響么？
關(guān)于保險理賠方式，主要有以下兩種：
定額給付型：符合條件就一次性賠付保額，買100萬就賠100萬，重疾、定壽、意外險都是這種。同一個險種買了多份保單，出險后可以同時理賠。
報銷補償型：根據(jù)被保人的實際損失來報銷，報銷金額不能大于實際花費。例如住院花了 10 萬，幾份醫(yī)療險加起來最多只能報銷 10 萬。
如果你想了解更多，點擊閱讀買了多份保險，到底怎么賠？這篇文章即可。
2、保險公司什么都能查到嗎？
經(jīng)常有人問我，在外面的體檢機構(gòu)查出了甲狀腺結(jié)節(jié)，十幾年前因病住過院，投保時要不要告知保險公司？
我的建議是：如果健康告知有問到，都需要如實告知，大家千萬不要低估保險公司的調(diào)查能力，更不要相信“熬過兩年就能賠”這種不負責任的話。
在理賠揭秘！保險公司真的什么都能查到？中，我也分享了幾個真實案例，大家可以了解到保險公司的完整調(diào)查流程。
3、遭遇理賠糾紛，應(yīng)該怎么做？
即便有嚴格的理賠流程，但有時候大家對理賠資料的理解存在差異，所以也難免出現(xiàn)理賠糾紛，一般可以通過以下途徑解決：
向保險公司投訴：如果理賠時間過長，溝通無效后可以打客服電話投訴，一般會得到優(yōu)先處理。
向銀保監(jiān)會投訴：本著實事求是的態(tài)度，如果與保險公司溝通無果，還可以向上級監(jiān)管機構(gòu)投訴，引起保險公司的足夠重視。
仲裁：仲裁會邀請保險專家來處理糾紛，一般能得到公正合理的解決，許多糾紛當天就能結(jié)案。
訴訟：如果雙方對理賠有嚴重分歧，并且各有理由，那就只能通過法院訴訟來判定最終是否賠付。
以上 3 個問題是我在回復(fù)中經(jīng)常被問到的，如果你仍然有其他疑問，也可以在下方給我留言。
五、寫在最后
由于長期的粗放式發(fā)展，保險在國內(nèi)的名聲并不好。甚至有很多朋友，從來沒了解過保險，更沒買過保險，就本能地認為保險都是騙人的。認為，這些想法是不理性的。希望今天的科普，能消除大家對保險理賠的誤解，讓更多人能用上保險這種科學的風險管理工具。如果今天的文章對你有幫助，歡迎分享給身邊的親朋好友。希望大家學會理賠，但永遠不需要理賠：）
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