重疾險(xiǎn)相比于其他的商業(yè)保險(xiǎn)來說，是有明顯的區(qū)別的。保額高，一次性確診賠付，這也就意味著保險(xiǎn)公司為了避免騙保的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，會(huì)對(duì)理賠調(diào)查的過程重點(diǎn)關(guān)注，那么它到底是怎么樣的一個(gè)流程呢？

一般健康類的保險(xiǎn)，尤其是長(zhǎng)期險(xiǎn)（重疾），在投保兩年內(nèi)出險(xiǎn)，屬于保險(xiǎn)公司特別關(guān)注的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，也是具有比較大的逆選擇（帶病投保）的可能性。因此，會(huì)啟動(dòng)理賠調(diào)查程序。當(dāng)然理賠調(diào)查不局限于兩年內(nèi)的出險(xiǎn)情況。

重疾理賠調(diào)查" width="600" height="400" title="保險(xiǎn)公司重疾理賠調(diào)查" style="width: 600px; height: 400px;">

下面，小編分享一下資深理賠師給予的關(guān)于重疾理賠調(diào)查開展時(shí)相關(guān)問題的專業(yè)解答：

一、誰來調(diào)查

1、保險(xiǎn)公司自己的調(diào)查隊(duì)伍，尤其是大公司的調(diào)查隊(duì)伍，調(diào)查模式非常成熟。

2、與保險(xiǎn)公司合作的第三方調(diào)查公司。

二、 什么時(shí)候調(diào)查

1、承保前

保險(xiǎn)合同成立之前，保險(xiǎn)公司會(huì)有目的性的選擇或者隨機(jī)抽查一些投保單，由調(diào)查人員搜集保險(xiǎn)人及被保險(xiǎn)人各項(xiàng)資料，調(diào)查投保人和被保險(xiǎn)人有沒有如實(shí)告知，來決定該保單是否可以承保。

舉個(gè)栗子，比如客戶要買一份高額保額，比如200萬。那么，為了排除投?？蛻舻尿_保風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)針對(duì)客戶的年齡、健康狀況、職業(yè)等因素來進(jìn)行承保前風(fēng)險(xiǎn)篩查，并進(jìn)行分類，以此用以確定是否承保、以及承保保費(fèi)高低。

但是，考慮到運(yùn)營(yíng)成本，肯定不會(huì)每次投保都會(huì)被這么嚴(yán)格的進(jìn)行調(diào)查，被納入調(diào)查的主要原因一般有三種，高保額、財(cái)務(wù)狀況與保額不符合、投保告知異常。

承保前調(diào)查，主要是為了將有道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的投保單加以剔除，阻止不良契約的進(jìn)入，從客觀上起到防范風(fēng)險(xiǎn)的效果。使投保人保費(fèi)與保險(xiǎn)公司對(duì)其承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)彼此相當(dāng)，使被保險(xiǎn)人能夠享受保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)公司也能獲得預(yù)期的收益，以維持公司的健康發(fā)展。

2、承保后

主要是針對(duì)保全類業(yè)務(wù)的調(diào)查，比如保險(xiǎn)合同的復(fù)效、客戶信息變更、加保、退保等，就是我們業(yè)內(nèi)經(jīng)常說的保全調(diào)查。

3、理賠時(shí)

也就是投保人在提交了相關(guān)的理賠證明文件之后，相關(guān)人員會(huì)展開調(diào)查，調(diào)查的區(qū)域范圍包括但不限于被保人的工作區(qū)域、生活區(qū)域、親戚朋友等等。

三、怎么調(diào)查

1、就診記錄

保險(xiǎn)公司首先通過我們的社保記錄，來獲取就醫(yī)記錄。我們的社?？ㄔ敿?xì)記錄了大家的報(bào)銷及消費(fèi)記錄，這些記錄包含有住院信息、門診信息，都能從醫(yī)?？ㄏM(fèi)記錄查詢到。

2、門診及住院在指定醫(yī)院的理賠情況

國(guó)內(nèi)在17年就開始實(shí)施電子病歷的相關(guān)規(guī)范了，里邊有詳細(xì)的客戶住院信息、護(hù)理情況、病程等等。

3、通過同業(yè)之間互相了解投被保險(xiǎn)人理賠記錄和投保記錄。

現(xiàn)下保險(xiǎn)信息的互通性是很強(qiáng)的，通過出險(xiǎn)人身份證檢索的方式就可以輕松調(diào)查到，可能有人回問到“保險(xiǎn)公司憑什么查我的醫(yī)療記錄，它有權(quán)力么？”答案是肯定的，而且是您親自授權(quán)的，合同有約定的。

四、發(fā)現(xiàn)欺詐，怎么處理？

目前騙保的情況還是有的，那么保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司如果查詢到客戶有保險(xiǎn)欺詐的證據(jù)（帶病投保，未如實(shí)告知）會(huì)怎么處理呢？

當(dāng)涉案金額不大時(shí)，一般會(huì)私下與索賠人員進(jìn)行協(xié)商。

當(dāng)涉案金額較大，索賠客戶態(tài)度強(qiáng)硬，也不愿意妥協(xié)，那保險(xiǎn)公司會(huì)向公安機(jī)關(guān)進(jìn)行報(bào)案，通過司法途徑尋求解決。

購(gòu)買重疾險(xiǎn)，你知道如何理賠嗎？

什么是特殊疾病重疾險(xiǎn)？如何選擇特殊疾病重疾險(xiǎn)？

關(guān)于理賠小技巧，你知道幾個(gè)？

推薦閱讀：

平安重疾險(xiǎn)理賠需要調(diào)查多久？平安重疾險(xiǎn)理賠多久到賬？

平安重疾險(xiǎn)理賠需要調(diào)查多久？理賠多久到賬？

香港保險(xiǎn)理賠如何調(diào)查理賠進(jìn)度，理賠流程是什么