也有不少人給自己做了保險規(guī)劃,其中很多人買保險都是為了轉(zhuǎn)嫁重大疾病帶來的風(fēng)險??僧?dāng)出險的時候向保險公司申請報案后,收到的卻是保險公司的拒賠通知。這是為什么呢?不是說買了保險,就能賠嗎?難道就印證了那句“保險兩不賠,這不賠,那不賠”?其實不是的,保險公司會拒賠都是有原因的。具體什么原因,下面就給大家看一些理賠案例。
為什么買了保險會拒賠?
保險拒賠的原因,常見有3個
1.未如實健康告知
在投保的過程中,都要經(jīng)過健康告知這一環(huán)節(jié)。
一般是針對被保險人的健康和職業(yè)類別做一定的問詢,目的是為了評估被保險人的風(fēng)險狀況,是否具有投保資格。
根據(jù)《保險法》第16條:對于已經(jīng)明確詢問的健康告知事項未如實告知的,保險公司是有權(quán)解除合同;
就算真有什么事發(fā)生了,保險公司是有權(quán)拒賠的,保費也是不會退的!
案例分析:某先生于2011年1月7日投保重疾險;于2014年9月確診淋巴瘤(癌癥);2014年10月收到拒賠通知書,理由是投保前未做如實告知,確診疾病非首次確診。
拒賠原因:某先生于2010年7月開始就連續(xù)五次因為同一癌癥接受化療,并未如實告知,且所患癌癥并非首次確診。
法院判決:支持保險公司勝訴。本案案件受理費1950元,是由投保人承擔(dān)的。
像這種情況是屬于未如實告知,而且還是帶病投保的,保險公司會拒賠也是正常的。
2.不在保障范圍內(nèi)
保險既有保障范圍,也有責(zé)任免除范圍。
若是出現(xiàn)了責(zé)任免除情形中的任何一條,或保障范圍之外的情形,保險公司都是會拒賠的。
案例分析:某先生于2019年8月突發(fā)“急性重癥胰腺炎”,在ICU呆了十幾天,花了13萬的醫(yī)藥費之后總算撿回了一條命。 死里逃生后,某先生去申請保險理賠,但沒想到的是卻被保險公司以“不符合條款”為由拒賠!
拒賠原因:某先生的病情雖然很兇猛,但只要及時治療,是不難治好的。
急性重癥胰腺炎這個名稱,雖然和急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)有點相似,但兩者的嚴(yán)重程度是不一樣的。某先生經(jīng)過膽囊切除手術(shù),現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常。
從上述案例說明在買保險的時候沒有仔細(xì)閱讀保險條款,才會在出險的時候因為各種原因而被保險公司拒賠。
3.在等待期出險
健康險一般都會設(shè)有等待期,通常是90天或者是180天,主要是為了防止帶病投保。
如果是在等待期出險的,保險公司就會返還保費,但不會賠付保額。
不同的險種,等待期也會有所不同。
重疾險:有的為90天,有的為180天,甚至更長的為360天。對客戶來說等待期越短越有利
壽險:一般在90-180天
醫(yī)療險:基本在30-90天
意外險:由于意外傷害不具有可預(yù)知性,一般不設(shè)置等待期,
不過要注意的是生效日期,大多數(shù)意外險都是次日零點生效,也有幾天后才生效的。
案例分析:某女士于2018年11月14號為兒子投保了某款重疾險,在2019年2月12號之前是等待期。后來在2019年2月5號某女士的兒子因反復(fù)發(fā)燒到醫(yī)院檢查治療,醫(yī)院于2019年2月21號出示證明某女士的兒子已確診“急性髓系細(xì)胞白血病”。
像這種情況就剛好屬于“等待期內(nèi)發(fā)病,等待期后確診”,這種情況有兩種不同的理賠結(jié)果:
理賠1:只審核確診時間,可以理賠
若產(chǎn)品條款中有這條:在等待期后,被保人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病,我們給付重大疾病保險金。
可以看到,這類條款只關(guān)注確診時間,即便在等待期內(nèi)發(fā)病也可以理賠,案例中的高女士剛好屬于這種情況,最后可以拿到重大疾病保險金。
理賠2:審核發(fā)病時間,不能理賠
如果是審核發(fā)病時間,條款的寫法會有點不一樣:在等待期后,被保人首次發(fā)病,并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有重大疾病,我們給付重大疾病保險金。
像這種情況,如果高女士的條款是這樣寫的話,保險公司是會拒賠的。
為了避免不必要的理賠糾紛,奶爸建議消費者在買保險的時候要做到如實告知,同時也要仔細(xì)閱讀保險條款,尤其是是等待期、保障責(zé)任和除外責(zé)任等等,這樣才能最大限度地維護(hù)好自己的保障權(quán)益。
保險出險了,怎么做?
如果出險了要怎么辦呢?
很簡單,你只要盡快報案,然后按要求提交理賠資料,再等待審核就好了。
根據(jù)《保險法》第23條規(guī)定,保險公司應(yīng)在30日內(nèi)作出理賠決定。理賠通過后,10日內(nèi)就會安排打款。
如果保險公司拒賠,也不代表可以無條件接受,也可以嘗試下述幾種途徑:
協(xié)商:《保險法》第24條規(guī)定,保險公司拒賠需說明理由。如消費者有爭議,可提出申訴、協(xié)商;
投訴:如協(xié)商未果,可以向銀保監(jiān)會投訴;
仲裁:仲裁會邀請保險專家來處理糾紛,一般能得到公正合理的解決;
訴訟:如果雙方對理賠有嚴(yán)重分歧,那就只能通過法院訴訟來判定
總之,理賠是嚴(yán)格按照保險條款、法律來進(jìn)行的,大家不需要擔(dān)心太多。
總結(jié)
買保險是為了在有需要的時候可以得到一個滿意、快速的理賠結(jié)果;但,有些人對保險的認(rèn)知不深,導(dǎo)致出險的時候容易被保險公司拒賠。
想要不被拒賠,在投保的時候就要仔細(xì)閱讀條款,如實告知,那么大家的保障就不會落空;而且隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的興起,智能化投保,有很多線上的保險產(chǎn)品都是可以選擇進(jìn)行智能核保的;如果對健康告知不清楚的小伙伴們,也是可以嘗試下智能核保這項功能。
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