也有不少人給自己做了保險規(guī)劃，其中很多人買保險都是為了轉(zhuǎn)嫁重大疾病帶來的風(fēng)險?？僧?dāng)出險的時候向保險公司申請報案后，收到的卻是保險公司的拒賠通知。這是為什么呢？不是說買了保險，就能賠嗎？難道就印證了那句“保險兩不賠，這不賠，那不賠”？其實不是的，保險公司會拒賠都是有原因的。具體什么原因，下面就給大家看一些理賠案例。

為什么買了保險會拒賠？

保險拒賠的原因，常見有3個

1.未如實健康告知

在投保的過程中，都要經(jīng)過健康告知這一環(huán)節(jié)。

一般是針對被保險人的健康和職業(yè)類別做一定的問詢，目的是為了評估被保險人的風(fēng)險狀況，是否具有投保資格。

根據(jù)《保險法》第16條：對于已經(jīng)明確詢問的健康告知事項未如實告知的，保險公司是有權(quán)解除合同；

就算真有什么事發(fā)生了，保險公司是有權(quán)拒賠的，保費也是不會退的！

案例分析：某先生于2011年1月7日投保重疾險；于2014年9月確診淋巴瘤（癌癥）；2014年10月收到拒賠通知書，理由是投保前未做如實告知，確診疾病非首次確診。

拒賠原因：某先生于2010年7月開始就連續(xù)五次因為同一癌癥接受化療，并未如實告知，且所患癌癥并非首次確診。

法院判決：支持保險公司勝訴。本案案件受理費1950元，是由投保人承擔(dān)的。

像這種情況是屬于未如實告知，而且還是帶病投保的，保險公司會拒賠也是正常的。

2.不在保障范圍內(nèi)

保險既有保障范圍，也有責(zé)任免除范圍。

若是出現(xiàn)了責(zé)任免除情形中的任何一條，或保障范圍之外的情形，保險公司都是會拒賠的。

案例分析：某先生于2019年8月突發(fā)“急性重癥胰腺炎”，在ICU呆了十幾天，花了13萬的醫(yī)藥費之后總算撿回了一條命。 死里逃生后，某先生去申請保險理賠，但沒想到的是卻被保險公司以“不符合條款”為由拒賠！

拒賠原因：某先生的病情雖然很兇猛，但只要及時治療，是不難治好的。

急性重癥胰腺炎這個名稱，雖然和急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)有點相似，但兩者的嚴(yán)重程度是不一樣的。某先生經(jīng)過膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常。

從上述案例說明在買保險的時候沒有仔細(xì)閱讀保險條款，才會在出險的時候因為各種原因而被保險公司拒賠。

3.在等待期出險

健康險一般都會設(shè)有等待期，通常是90天或者是180天，主要是為了防止帶病投保。

如果是在等待期出險的，保險公司就會返還保費，但不會賠付保額。

不同的險種，等待期也會有所不同。

重疾險：有的為90天，有的為180天，甚至更長的為360天。對客戶來說等待期越短越有利

壽險：一般在90-180天

醫(yī)療險：基本在30-90天

意外險：由于意外傷害不具有可預(yù)知性，一般不設(shè)置等待期，

不過要注意的是生效日期，大多數(shù)意外險都是次日零點生效，也有幾天后才生效的。

案例分析：某女士于2018年11月14號為兒子投保了某款重疾險，在2019年2月12號之前是等待期。后來在2019年2月5號某女士的兒子因反復(fù)發(fā)燒到醫(yī)院檢查治療，醫(yī)院于2019年2月21號出示證明某女士的兒子已確診“急性髓系細(xì)胞白血病”。

像這種情況就剛好屬于“等待期內(nèi)發(fā)病，等待期后確診”，這種情況有兩種不同的理賠結(jié)果：

理賠1：只審核確診時間，可以理賠

若產(chǎn)品條款中有這條：在等待期后，被保人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病，我們給付重大疾病保險金。

可以看到，這類條款只關(guān)注確診時間，即便在等待期內(nèi)發(fā)病也可以理賠，案例中的高女士剛好屬于這種情況，最后可以拿到重大疾病保險金。

理賠2：審核發(fā)病時間，不能理賠

如果是審核發(fā)病時間，條款的寫法會有點不一樣：在等待期后，被保人首次發(fā)病，并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有重大疾病，我們給付重大疾病保險金。

像這種情況，如果高女士的條款是這樣寫的話，保險公司是會拒賠的。

為了避免不必要的理賠糾紛，奶爸建議消費者在買保險的時候要做到如實告知，同時也要仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是是等待期、保障責(zé)任和除外責(zé)任等等，這樣才能最大限度地維護好自己的保障權(quán)益。

保險出險了，怎么做？

如果出險了要怎么辦呢？

很簡單，你只要盡快報案，然后按要求提交理賠資料，再等待審核就好了。

根據(jù)《保險法》第23條規(guī)定，保險公司應(yīng)在30日內(nèi)作出理賠決定。理賠通過后，10日內(nèi)就會安排打款。

如果保險公司拒賠，也不代表可以無條件接受，也可以嘗試下述幾種途徑：

協(xié)商：《保險法》第24條規(guī)定，保險公司拒賠需說明理由。如消費者有爭議，可提出申訴、協(xié)商；

投訴：如協(xié)商未果，可以向銀保監(jiān)會投訴；

仲裁：仲裁會邀請保險專家來處理糾紛，一般能得到公正合理的解決；

訴訟：如果雙方對理賠有嚴(yán)重分歧，那就只能通過法院訴訟來判定

總之，理賠是嚴(yán)格按照保險條款、法律來進行的，大家不需要擔(dān)心太多。

總結(jié)

買保險是為了在有需要的時候可以得到一個滿意、快速的理賠結(jié)果；但，有些人對保險的認(rèn)知不深，導(dǎo)致出險的時候容易被保險公司拒賠。

想要不被拒賠，在投保的時候就要仔細(xì)閱讀條款，如實告知，那么大家的保障就不會落空；而且隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的興起，智能化投保，有很多線上的保險產(chǎn)品都是可以選擇進行智能核保的；如果對健康告知不清楚的小伙伴們，也是可以嘗試下智能核保這項功能。

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