理賠是所有人都關(guān)心的事，每天也有很多粉絲留言，大家都很好奇保險(xiǎn)公司到底是如何進(jìn)行理賠調(diào)查的？比如自己的體檢記錄能查到嗎？10 年前小縣城醫(yī)院的醫(yī)療記錄能查到嗎？會(huì)不會(huì)影響理賠？基于以上疑問，今天小編就和大家來聊一聊，關(guān)于保險(xiǎn)理賠調(diào)查那些事。

　　一、理賠時(shí)，哪些情況會(huì)嚴(yán)格調(diào)查？

　　不管是在網(wǎng)上還是線下投保，買保險(xiǎn)都要符合健康告知的要求。在投保階段，保險(xiǎn)公司一般不會(huì)調(diào)查我們的醫(yī)療記錄。

　　每天都有大量的人買保險(xiǎn)，投保時(shí)不調(diào)查醫(yī)療記錄是國(guó)際慣例做法，這樣做可以節(jié)約保險(xiǎn)公司成本，設(shè)計(jì)出保費(fèi)更優(yōu)的產(chǎn)品，又能提高用戶體驗(yàn)，讓消費(fèi)者方便快捷投保，實(shí)現(xiàn)雙贏。

　　但由于自主選擇性較大，難免會(huì)給一些不誠(chéng)信的投保人鉆了空子。所以在出險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司為了核實(shí)事故的真實(shí)性，就會(huì)對(duì)案件介入調(diào)查。

　　如果碰到以下 3 種情況，就會(huì)引起保險(xiǎn)公司足夠的重視，通常會(huì)調(diào)查比較嚴(yán)格：

　　1、投保時(shí)間過短

　　投保沒過多久就來申請(qǐng)理賠，特別是一過等待期就來理賠的案件，保險(xiǎn)公司需要排除帶病投保的可能，所以調(diào)查會(huì)相對(duì)仔細(xì)一些。

　　這種情況想想也能理解，幾個(gè)月前交了幾千塊，現(xiàn)在就要合理合法拿走幾十萬，保險(xiǎn)公司要排除騙保的嫌疑。

　　2、投保時(shí)間太集中

　　一個(gè)之前從來不買保險(xiǎn)的人，突然在短時(shí)間內(nèi)買了多份高額保險(xiǎn)，尤其是帶身故責(zé)任的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司大多會(huì)排查此人購(gòu)買保險(xiǎn)的行為和動(dòng)機(jī)。

　　3、理賠金額過大

　　對(duì)超過一定賠付金額的大案件，保險(xiǎn)公司通常會(huì)采取特案特辦的方式處理。尤其是在前 2 種情況同時(shí)存在的時(shí)候，保險(xiǎn)公司還會(huì)從財(cái)務(wù)負(fù)債情況著手，去核查投保動(dòng)機(jī)。

　　保險(xiǎn)公司進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查，并不是想去刻意刁難某一個(gè)人，而是排除騙保的嫌疑，為公司減少風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、案例分析，就醫(yī)記錄怎么查？

　　有人可能會(huì)較真，我的就醫(yī)記錄作為個(gè)人隱私，沒有經(jīng)過我們的同意，保險(xiǎn)公司有資格查嗎？其實(shí)我們?cè)谖覀兺侗５臅r(shí)候，已經(jīng)授予了保險(xiǎn)公司這個(gè)權(quán)利：

　　有了我們的授權(quán)，就醫(yī)記錄是有可能被查到的。保險(xiǎn)公司會(huì)結(jié)合每個(gè)案子的實(shí)際情況多渠道調(diào)查，匯總?cè)缦拢?/p>

　　醫(yī)院：除了就診醫(yī)院以外，保險(xiǎn)公司還會(huì)從工作地、居住地可能就診的醫(yī)院排查；

　　面訪：和案件相關(guān)人員面對(duì)面交流，了解案件全過程，包括各種細(xì)節(jié)的地方；

　　體檢機(jī)構(gòu)：包括醫(yī)院和專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)的報(bào)告，尤其重視單位每年的例行體檢；

　　醫(yī)保：過去醫(yī)?？ㄊ褂们闆r，包括藥店購(gòu)藥記錄、醫(yī)院就診記錄等；

　　政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括村衛(wèi)生站、疾控中心、計(jì)生委、普查記錄等；

　　其他渠道：同業(yè)理賠咨詢及委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)查詢。

　　下面小編就通過 2 個(gè)真實(shí)案例，帶大家一起還原保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查的全過程：

　　案例一：等待期內(nèi)出險(xiǎn)，拖延確診

　　這是一個(gè)等待期出險(xiǎn)的騙保案例，回放如下：客戶吳某，女，40 歲，工作單位為杭州**藥業(yè)公司，住址為余杭區(qū)喬**村。于 2008.10.25 投保某重疾險(xiǎn)，保額 10 萬，健康告知無異常，全為否。于 2009.2.13 提供浙一醫(yī)院診斷為“（左）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”的病理報(bào)告向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

　　保險(xiǎn)公司調(diào)查過程：

　　1、查浙一醫(yī)院：2009.2.3（等待期后）病歷記載吳某半年前發(fā)現(xiàn)左乳有腫塊，上個(gè)月在市四醫(yī)院檢查，B超顯示左乳占位，拒絕住院，后至浙一醫(yī)院就診。2、查市四醫(yī)院：2009.1.22（等待期內(nèi)）B超記錄左乳占位，未見投保前記錄。3、走訪客戶：吳某自述洗澡發(fā)現(xiàn)乳房腫塊于 2009.2.3 直接到浙一門診，否認(rèn)在其它醫(yī)院就診。4、排查附近醫(yī)院：居住地工作地附近其他醫(yī)院，未見異常。5、走訪客戶單位：杭州*藥業(yè)有限公司，告之客戶未體檢過。6、走訪喬**村衛(wèi)生服務(wù)站：查吳某的健康檔案，無檢查資料。7、走訪居住地附近**衛(wèi)生院防保科：查**鎮(zhèn)2008年度的婦女體檢登記，未見有吳某檢查記錄。8、走訪**計(jì)生所：告知不保存婦女普檢資料。9、走訪**村婦女主任：經(jīng)查看吳某的計(jì)生手冊(cè)，只有查環(huán)記錄，未發(fā)現(xiàn)有乳房檢查信息

　　簡(jiǎn)要回顧：吳某保單購(gòu)買時(shí)間不足 4 個(gè)月，剛過等待期就申請(qǐng)理賠，經(jīng)調(diào)查后找出 2 條關(guān)鍵信息：

　　客戶隱瞞等待期內(nèi)就醫(yī)情況

　　等待期出險(xiǎn)拖延時(shí)間，等待期過后才就診提供病理報(bào)告

　　調(diào)查結(jié)論：客戶為等待期出險(xiǎn)，經(jīng)協(xié)談該案件最后以解約，全額退還保費(fèi)結(jié)案。

　　小編點(diǎn)評(píng)：這種就是典型的剛過等待期就申請(qǐng)理賠的案例，在調(diào)查時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)動(dòng)用資源多渠道去核實(shí)投保前的就醫(yī)情況，所以審核相對(duì)嚴(yán)格一些。

　　隨著全國(guó)醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)，今后就診記錄也將更容易查到，所以做好如實(shí)告知還是非常有必要的。

　　案例二：專業(yè)人士騙保

　　在之前的文章中，小編講過一個(gè) 790 萬元的重疾險(xiǎn)理賠案例：

　　案件回顧：高先生是一名醫(yī)生，在自己的醫(yī)院私下拍片檢查出可能患上了甲狀腺乳頭狀癌。高太太是保險(xiǎn)公司的一名業(yè)務(wù)經(jīng)理，由于職業(yè)的敏感性，兩夫妻意識(shí)到發(fā)財(cái)?shù)臋C(jī)會(huì)來了。在太太的指導(dǎo)下，2016.5-9 月高先生先后在當(dāng)?shù)?13 家保險(xiǎn)公司投?？傤~高達(dá) 790 萬的重疾險(xiǎn)。2017.2 月剛過等待期，高某隨即進(jìn)行了甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)，并向 13 家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠

　　調(diào)查過程：公安局和醫(yī)學(xué)專家逐一排查 2016 年 9 月前的甲狀腺就診人員，大海撈針，甄別了 3 萬余條就診信息，只為從海量就醫(yī)信息中識(shí)別并揪出高某隱藏的虛擬身份。經(jīng)過一個(gè)星期的努力，一份化名“高飛”的患者就診記錄浮出水面，經(jīng)偵支隊(duì)特地邀請(qǐng)甲狀腺疾病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家對(duì)這兩份 B 超材料進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)，確認(rèn)兩份報(bào)告中的患者為同一人。

　　這宗保額 790 萬近乎完美的技術(shù)型犯罪，最終被偵破。

　　所以即使用假名就診，也是有可能被調(diào)查出來的。而且以上騙保案例滿足全部從嚴(yán)調(diào)查的 3 個(gè)條件，所以并不是保險(xiǎn)公司刻意刁難無故調(diào)查的。

本文轉(zhuǎn)自：米保險(xiǎn)-保險(xiǎn)公司到底是如何進(jìn)行理賠調(diào)查的？

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