一、投保情況
2017年9月30日，客戶A女士，63周歲，A女士的女兒為A女士投保了某公司百萬醫(yī)療保險，生效日期是當(dāng)年的10月1日。
保障情況如下：
1、一般醫(yī)療保額300萬，1萬的免賠；惡性腫瘤醫(yī)療保額額外300萬，0元免賠。不限社保范圍用藥
2、等待期30天，有約定幾種情況是120天
3、保障范圍：住院費用，住院前7天后30天且與住院同病因產(chǎn)生的費用，門診腎透析，惡性腫瘤門診治療，器官移植后的門診抗排異治療費用，都包含在內(nèi)
二、從出險開始
1、2018年6月1日收到A女士女兒發(fā)的微信消息 ，母親疑似患了腫瘤，還在排查當(dāng)中。
當(dāng)天溝通的內(nèi)容涉及到以下部分：再次確認(rèn)為母親投保的醫(yī)療險保障責(zé)任都有些啥；提醒就診時注意事項，尤其老年人，對過往病史的合理描述；注意保存好就診資料，比如醫(yī)院開通微信端繳費，發(fā)*票，處方都是電子檔了，得提醒客戶注意收集保存。同時感受到就醫(yī)難的問題，各種檢查排隊預(yù)約，成都的華西醫(yī)院，那可是常年人滿為患的地方，但病情不等人，客戶先行聯(lián)系其他可靠的醫(yī)院做檢查， 同時在華西醫(yī)院預(yù)約就醫(yī)。
2、6月11日，A女士入住華西醫(yī)院，準(zhǔn)備手術(shù)，初步認(rèn)定為膽管癌，但還是需要進一步病理確診。后續(xù)確診是膽管癌
在10天的住院期間，與客戶的溝通的主要內(nèi)容：是否需要及時報案，是否需要申請醫(yī)療墊付，護理費是否包括護工費；對手術(shù)當(dāng)中使用的院外購藥，需要具體的哪些資料才能理賠，如何才得取得，其中醫(yī)生的處方并蓋章，這個資料，家屬與醫(yī)生溝通了N次后，在出院一周后才拿到了；給大家展示一下是什么樣的紙飛飛兒，但很管用
出院以后使用的提高免疫力的特殊藥物胸腺肽是否報銷；如果轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院繼續(xù)院內(nèi)護理恢復(fù)，費用是否報銷？涉及門檻費如何計算的問題（惡性腫瘤實際是0元免賠的，不存在這個問題）；如果轉(zhuǎn)到華西金卡部，費用是否報銷；做基因檢測找匹配的靶向藥，檢測費用是否包含在內(nèi)；基本醫(yī)療報銷后，這邊商業(yè)保險對資料的要求等等
因為是異地就醫(yī)，正好碰到A女士戶籍所在地醫(yī)保政策8月1日起有修改，基本醫(yī)療的報銷過程也比較辛苦，根據(jù)實際情況，分3次提交才把住院費用，出院后的門診費用通過基本醫(yī)療報銷的才結(jié)算完畢。
中間有一個小插曲：有一部分票據(jù)，總費用6千多元，首次報銷結(jié)算是600多元，覺得報銷太少，有疑問，遂找醫(yī)保局查詢，后又結(jié)算了一次，補報了3000多元。所以有疑問，要敢于爭取自己的利益，看看他們打臉的操作
三、商業(yè)醫(yī)療險理賠過程
1、直到9月8號，才算收集齊所有的資料，
整理資料的過程我特別小心仔細(xì)，因為一共涉及到四家醫(yī)院的資料，基本醫(yī)療的報銷也分3次提交，共四張結(jié)算清單，各種資料大小不一，多，雜。住院前在陸軍總醫(yī)院的檢查費用，在華西醫(yī)院普通部的住院費用，術(shù)后在華西金卡醫(yī)院的住院費用，院外購藥的費用，出院后武警醫(yī)院的門診費用。所有資料我都照片保存了。
根據(jù)基本醫(yī)療報銷的結(jié)算單據(jù)，以及費用發(fā)生的時間段，我把所有資料共分成了五部分整理，寫了一個情況說明附上，事后我發(fā)現(xiàn)理賠人員也不得看這個東西，我加總的金額與理賠人員加總的相差3元錢，也不知道是不是有一張掛號費3元的發(fā)*票，我沒算上，但中間有一個小插曲，我覺得寫這個也是有點用的，后面會提到
為了爭取提高免疫力胸腺肽針劑報銷的可能性，客戶本人查閱了醫(yī)局網(wǎng)站上，此種藥物納入基本醫(yī)療報銷范圍的說明，并附上鏈接，我也一起打印出來連同資料一起提交給保險公司了
2、9月10日快遞出資料，通過微信端查詢到11日，保險公司簽收，12日致電客服熱線確認(rèn)收到。接下來沒有催，事前和客戶就有溝通，老年人投保醫(yī)療險，并且保單生效后剛9個月就出險了，且是重大疾病，保險公司肯定會調(diào)查的
3、一直到9月27日，A女士的女兒接到自稱是該保險公司理賠人員的電話，說是要核實幾個問題，我一聽，八九不離十是保險公司委托的第三方機構(gòu)工作人員，問話集中在是否帶病投保上。作為患者家屬，聽著這話心理不舒服我是可以理解，作為保險公司調(diào)查也可以理解。其中有一點， 該工作人員要求面見患者本人簽字授權(quán)他去醫(yī)院調(diào)取病歷資料，這點就不專業(yè)了，其實各家保險公司的理賠申請書上已經(jīng)有一個申請人的個人聲明，
只要填寫了申請書就就授權(quán)了保險公司及其委托的第三方機構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)許可的范圍調(diào)取復(fù)印病人病歷的，最后溝通下來，知曉果然是新手，
4、接下來就是國慶節(jié)，也正好是首年保險期間到期了，在理賠還沒有結(jié)案的情況下，正常續(xù)保了。
10月10日，保險公司收到資料剛好30天了，知道有調(diào)查等可能性，所以之前一直沒有催過，明天開始，可以天天打電話催催了。晚上8點半的時候，客戶收到保險公司的郵件，說缺了其中一部分資料，就是前面我附的情況說明里面第3條，金額為1482.60元的部分，說只差這一部分的發(fā)*票原件，費用清單，讓補充，所以我覺得寫那個情況說明還是有用的，共五部分資料我都用圓形針別好，一對一的放整齊，唯獨這一部分沒有，鬼才信，都收到資料一個月了，你們才說缺資料，你們早干嘛去了，是不是這一個月的過程當(dāng)中你們整掉了，賴客戶沒交，我把對應(yīng)的這部分資料照片發(fā)給客戶，并把我寫的情況說明也發(fā)給了客戶，資料的整理我是有自信的， 不會在我手里弄掉的。就是下面這張結(jié)算單對應(yīng)的資料
我和客戶商量了一下：因為這部分總金額基本醫(yī)療報銷過后還剩下不到150元。所以首先是極力爭取，再就是直接放棄這部分了，如果補充資料還得回老家醫(yī)保局復(fù)印，非常麻煩，路費都不夠呢，
接下來首先是和客服反饋意見，說實話，至少這次感覺是真的沒用，客服熱線，每天上午打，下午打，溝通幾次的給的答復(fù)都是，已經(jīng)在催辦了，已經(jīng)記錄了。我的感受是他們只會根據(jù)保險公司提供的模版話術(shù)回復(fù)。我在想，如果是客戶通過一些網(wǎng)絡(luò)平臺自助投保，完全沒得服務(wù)人員的，這種時候會抓狂的。
到了10月17日早上，我找到這家保險公司的官網(wǎng)，有一個“投訴與建議”，發(fā)了一個郵件， 說明了提交資料以后的過程，對缺資料一事表達了客戶和我的看法。管他有用沒用，發(fā)了再說。
四、理賠結(jié)果
10月17日上午11點多，保險公司致電客戶，表達的意思就是這次給予正常理賠，但不給續(xù)保了，理賠通知書如下
單就本次費用的理賠結(jié)果非常滿意，華西金卡部，不符合就診醫(yī)院的要求，費用18000多元，全報了；之前咨詢過眾多人士說不屬于惡性腫瘤免疫療法，只是提高免疫力的胸腺肽針劑，全額報銷了，也是我沒有料到的，客戶擔(dān)心的院外購藥，怕那上紙飛飛兒太水了，不起作用，也報了。
但遺憾的是不再續(xù)保，終止已經(jīng)生效的續(xù)保保單，退還了保費，也是有原因的，這也是第三方調(diào)查機構(gòu)調(diào)查的結(jié)果起了作用：出險人在2016年，因為感覺手有點發(fā)麻，遂在老家當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)院住院就診過，當(dāng)時醫(yī)生懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎檢查過，口頭告知不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，所以A女士在跟女兒講當(dāng)時的就診結(jié)果時，也說不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但出院證明明確寫了結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。這個也并不是客戶故意隱瞞，所以給予理賠，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不符合健康告知要求的，所以根據(jù)這一條終止續(xù)保了。后續(xù)客戶爭取續(xù)保的努力，保險公司沒有接受，過程就不贅述了。
非常幸運的是，A女士的癌癥發(fā)現(xiàn)是早期，沒有任何轉(zhuǎn)移，在今天之前的每一次復(fù)查，每項指標(biāo)都正常，精神狀態(tài)也非常好。祝福這位阿姨身體越來越好！費用全額報銷，減少了不少心理上的負(fù)擔(dān)，也更有利于身體的康復(fù)。應(yīng)該說，客戶對我的信任，在整個過程當(dāng)中，有任何的疑問，都會及時與我溝通，我對客戶各種擔(dān)憂的理解，讓我們之間能夠很好的配合，過程雖有波折，但結(jié)果還好。任何事，希望有好的結(jié)果，就從今天開始努力爭取！
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